Scheda per la raccolta dei dati sugli effetti indesiderati
delle vaccinazioni o delle non vaccinazioni pediatriche
Già da un po’ di tempo pensavo ad una scheda da distribuire ai genitori di bambini vaccinati o meno in modo da raccogliere dati sugli eventuali effetti indesiderati dei vaccini e sugli effetti, positivi o negativi, delle non vaccinazioni.
Ultimamente, aiutato dai lavori già svolti nel frattempo da molti altri che stanno lavorando a questo argomento, ho preparato la sottostante scheda che invito caldamente a utilizzare e a diffondere tra i conoscenti.
Lo scopo è semplice ed è espresso molto chiaramente da una frase che un giorno mi ha molto candidamente detto l’amico Ferdinando Donolato: “Dato che non ci sono indagini epidemiologiche che ci dicono come stanno i nostri figli, abbiamo pensato di farne una noi!”.
Nessuno di noi ha progetti ambiziosi, perché è cosciente dei propri limiti sia economici che culturali, ma siamo altrettanto perfettamente coscienti che se ci uniamo tutti insieme possiamo fare molto, come quello che è stato conseguito nel Veneto grazie alle proteste e alle silenziose opposizioni di molte persone alle vaccinazioni obbligatorie: abbiamo ottenuto la liberalizzazione delle vaccinazioni pediatriche a partire dall’1 gennaio 2008.
Ora vorremmo raccogliere il maggior numero possibile di schede e metterle insieme a quelle di altri Gruppi, Associazioni e singoli medici che hanno i nostri stessi intenti in modo da avere a disposizione dei dati chiari e facilmente interpretabili che possano essere poi pubblicati e diffusi.
Le domande a cui vorremmo rispondere sono:
– Quali rischi corrono i bambini non vaccinati e quelli vaccinati?
– Quale dei due gruppi si ammala più facilmente?
– Quali sono gli effetti a breve e lungo termine dei vaccini pediatrici?
Ovviamente, non ci servono solo dei dati “acuti”, cioè limitati agli effetti che possono comparire entro alcune settimane dalla vaccinazione, ma ci servono dati che dicano cosa accade nel bambino vaccinato o meno nei suoi primi 10-15 anni di vita. Quindi, ci servirebbe che ogni 1-2 anni i genitori ci mandassero un aggiornamento delle condizioni di salute del figlio, vaccinato o meno, considerando sia il suo stato fisico (numero e tipo di malattie avute all’anno) sia quello mentale (variazioni ed evoluzioni psicologiche valutabili dai suoi comportamenti e interessi in famiglia, a scuola, con gli amici, ecc.).
Sono cosciente che stiamo chiedendo un piccolo sacrificio, ma sono certo che chi avrà la bontà di collaborare e di compilare la scheda sottostante avrà in cambio il dono di imparare ad osservare il proprio figlio nel tempo e questa è una grande occasione per capirlo meglio e per crescere interiormente insieme a lui.
Anche se per alcuni può sembrare superfluo, ricordo che:
– I dati sono coperti dalla privacy e rimangano esclusivamente sotto la responsabilità di Gava Roberto e della Salus Infirmorum snc; di quanto riceveremo verranno diffusi solo i dati riassuntivi complessivi, garantendo quindi la riservatezza e la segretezza di ciò che riguarda le singole persone.
– I dati verranno elaborati statisticamente.
– I genitori sono responsabili di quello che scrivono e quindi raccomandiamo una particolare accuratezza affinché i dati forniti siano conformi alla verità.
– Nome, cognome e indirizzo dei genitori sono necessari per tenere i contatti ed eventualmente per sollecitare ogni 1-2 anni gli aggiornamenti sulle condizioni del bambino.
– L’età del bambino/ragazzo può variare da 0 a 17 anni ed è necessario compilare una scheda per ogni individuo.
– Come è già stato detto, servono schede sia di vaccinati sia di non vaccinati, in modo da poter fare un confronto.
– Nel caso lo spazio per inserire i dati fosse insufficiente, è possibile inserire un foglio a parte.
Le risposte vanno inviate preferibilmente tramite posta elettronica a: edizionisalus@gmail.com.
Eventualmente, si può usare anche la posta ordinaria scrivendo a: Edizioni Salus Infirmorum – Via Friuli, 17 – 35030 Selvazzano Dentro (PD).
Chi desidera servirsi del fax può spedire la scheda al numero: 049-2106981.
SCHEDA DEGLI EFFETTI INDESIDERATI DELLE VACCINAZIONI O DELLE NON VACCINAZIONI PEDIATRICHE
(da compilare e da trasmettere alle Edizioni Salus Infirmorum)
DATI DI UN GENITORE:
Cognome …………………………………..… Nome ………………….…………..
Via …………………………………………………….…… Numero civico ………
CAP. ………..…… Città ………………………….………………. Prov. ………..
Tel. ………………………………..….. Cellulare …………………………………..
Email ……………………………………………………………………..…………
ANAMNESI FAMILIARE ESSENZIALE DEL BAMBINO/A:
(Riportare solo le malattie principali dei familiari sottostanti, con particolare riguardo ad allergie, malattie autoimmunitarie, tumori ed eventuali danni da vaccino)
Nonno paterno: …………………………………….……………………..…………..
Nonna paterna: ………………….………………………………………………..…..
Nonno materno: …………………………………………………….…….…………..
Nonna materna: ……………………………………………….………….…………..
Zii: ………………………………………………………………………..…………..
Padre: …………………………………………………………………….…………..
Madre: …………………………………………………………………….…………..
Fratelli: ………………………………………………………..………….…………..
DATI DEL BAMBINO/A:
Nome ………………………………………………….. Sesso: M |_| F |_|
Vive in: campagna |_| città |_|
Gravidanza: regolare |_| con le seguenti patologie ……………………………..…
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
con i seguenti disturbi psichici …………………………….…………………………
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Nato/a il ………….……… a termine |_| pre termine, alla settimana …………
Parto: naturale |_| cesareo |_| di altro tipo |_|
Nato sano: SI |_| NO |_|
Quali problemi ha avuto alla nascita? ………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
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Allattamento: artificiale |_| materno |_| per quanto tempo? ………………
Misto |_| con le seguenti modalità ………………………………………………….
Alimentazione successiva: solo biologica |_| prevalentemente biologica |_|
mista |_| non biologica |_| altro: ………………………………………………
Sviluppo fisico: regolare |_| con i seguenti problemi …………..…………………
…………………………………………………………………………….…………..
…………………………………………………………………………….…………..
…………………………………………………………………………….…………..
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E’ stato vaccinato? SI |_| NO |_|
Dati sulle vaccinazioni:
– Data …………. Età ………… Vaccino ……………………………………………
Effetti ……………………………………………………………………………….
………………………………………………….……………………….…………..
…………………………………………………….…………………….…………..
– Data …………. Età ………… Vaccino ……………………………………………
Effetti ……………………………………………………………………………….
………………………………………………….……………………….…………..
…………………………………………………….…………………….…………..
– Data …………. Età ………… Vaccino ……………………………………………
Effetti ……………………………………………………………………………….
………………………………………………….……………………….…………..
…………………………………………………….…………………….…………..
– Data …………. Età ………… Vaccino ……………………………………………
Effetti ……………………………………………………………………………….
………………………………………………….……………………….…………..
…………………………………………………….…………………….…………..
– Data …………. Età ………… Vaccino ……………………………………………
Effetti ……………………………………………………………………………….
………………………………………………….……………………….…………..
…………………………………………………….…………………….…………..
– Data …………. Età ………… Vaccino ……………………………………………
Effetti ……………………………………………………………………………….
………………………………………………….……………………….…………..
…………………………………………………….…………………….…………..
– Data …………. Età ………… Vaccino ……………………………………………
Effetti ……………………………………………………………………………….
………………………………………………….……………………….…………..
…………………………………………………….…………………….…………..
– Data …………. Età ………… Vaccino ……………………………………………
Effetti ……………………………………………………………………………….
………………………………………………….……………………….…………..
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Quali disturbi sono iniziati dopo le vaccinazioni e non sono più scomparsi? …..……
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INDICATORI DELLO STATO ATTUALE DI SALUTE DEL SOGGETTO
CARATTERISTICHE GENERALI
– Caratteristiche mentali …………………………………………..…………………
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– Rendimento scolastico ………………………………………………………………
– Comportamento a casa ……………………………………………………….…..…
– Comportamento fuori casa ……………………………………………………….…
– Energie generali……………………………………………………………….…….
– Disturbi neurologici …………………………………………………………………
– Disturbi del sonno…………………………………………………………………..
– Disturbi dell’appetito…………………………………………………………..……
– Disturbi digerenti…………………………………………….………………………
– Disturbi urinari………………………………………………………………………
– Disturbi respiratori…………………………………………………………………..
– Disturbi locomotori………………………………………………………………….
– Disturbi cutanei………………………………………………………………………
CARATTERISTICHE AGGIUNTIVE PARTICOLARI
Socializza volentieri? SI |_| NO |_|
Ha difficoltà di linguaggio? SI |_| NO |_|
Ha difficoltà di apprendimento? SI |_| NO |_|
Ha avuto convulsioni febbrili o di altro tipo ? SI |_| NO |_|
Quante volte ? ………………………………………………………………………
Quando sono iniziate? ………………………………………………………………
È epilettico ? SI |_| NO |_|
È diabetico ? SI |_| NO |_|
Ha intolleranze o allergie alimentari? SI |_| NO |_|
Quali? …………………………….…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………….……………………….…………….
Ha avuto disturbi durante la dentizione? SI |_| NO |_|
Quali? …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Ha disturbi visivi ? SI |_| NO |_|
Eventualmente, quali ?…………………………………………………………….….
Ha avuto congiuntiviti? SI |_| NO |_|
Ha disturbi ORL ? SI |_| NO |_|
In particolare, ha avuto otiti ? SI ||_| NO |_|
Quanti episodi di otite nel primo anno di vita?……………………………….………
– nel secondo anno ? ……………………………………………………….…………
– nel terzo anno? ……………………………………………………….……………..
– nel quarto anno ? ……………………………..……………………………………..
– nel quinto anno?……………………………………………………………………..
– nel sesto anno? ……………………………….…………..…………………………
– negli altri anni?…………………………………………………………..….……….
Ha avuto tonsilliti ? SI ||_| NO |_|
Quanti episodi di tonsillite nel primo anno di vita?…………………………….………
– nel secondo anno ? ……………………………………………………….…………
– nel terzo anno? ……………………………………………………….……………..
– nel quarto anno ? ……………………………..……………………………………..
– nel quinto anno?……………………………………………………………………..
– nel sesto anno? ……………………………….…………..…………………………
– negli altri anni?…………………………………………………………..….……….
Altri disturbi ORL? …………………………………………………………………..
Ha problemi respiratori ? SI |_| NO |_|
– raffreddore……….………………………………………………………………….
– sinusite……………………………………………………………………………….
– bronchite…………………………………………………………………………….
– tosse …………………………………………………………………………………
– asma………………………………………………………………………..…….….
– altro ……………………………………………………………………..….……….
Ha avuto febbre ? SI |_| NO |_|
Quanti episodi nel primo anno di vita? ………………………………………………
– nel secondo anno ? ……………………………………………………….…………
– nel terzo anno? ……………………………………………………….……………..
– nel quarto anno ? ……………………………..……………………………………..
– nel quinto anno?……………………………………………………………………..
– nel sesto anno? ……………………………….…………..…………………………
– nel settimo anno? ……………………………….…………..………………………
– nell’ottavo anno? ……………………………………………………………………
– negli altri anni?…………………………………………………………..….……….
Di solito, come reagisce alla febbre ? Guarisce in pochi giorni |_|
Dura molto |_| , circa …………………………………………………………………
Caratteristiche della febbre …..………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………
Di solito, come reagisce alle malattie? Guarisce in pochi giorni |_|
Durano molto |_|
Altro caratteristiche ……….…………………………………………………………
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Ha altre malattie o disturbi di qualsiasi tipo? …………………………………………
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Ha avuto ricoveri ospedalieri ? SI |_| NO |_|
Perché e quando è stato ricoverato?………………………………………………….
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Ha usato antibiotici? SI |_| NO |_|
Quante volte li ha presi nel primo anno di vita? ………………………………………
– nel secondo anno ? ……………………………………………………….…………
– nel terzo anno? ……………………………………………………….……………..
– nel quarto anno ? ……………………………..……………………………………..
– nel quinto anno?……………………………………………………………………..
– nel sesto anno? ……………………………….…………..…………………………
– nel settimo anno? ……………………………….…………..………………………
– nell’ottavo anno? ……………………………………………………………………
– negli altri anni?…………………………………………………………..….……….
Ha usato cortisonici? SI |_| NO |_|
Quante volte li ha presi nel primo anno di vita? ………………………………………
– nel secondo anno ? ……………………………………………………….…………
– nel terzo anno? ……………………………………………………….……………..
– nel quarto anno ? ……………………………..……………………………………..
– nel quinto anno?……………………………………………………………………..
– nel sesto anno? ……………………………….…………..…………………………
– nel settimo anno? ……………………………….…………..………………………
– nell’ottavo anno? ……………………………………………………………………
– negli altri anni?…………………………………………………………..….……….
Ha assunto altri farmaci chimici per più di 2 giorni? SI |_| NO |_|
Eventualmente, quali? ………….…… ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Terapie che in genere assume (anche sporadicamente):
– Farmaci chimici? SI |_| NO |_|
alcuni esempi: ……………………………………………………………..….……
……………………………………………………………………………….………
– Rimedi omeopatici? SI |_| NO |_|
alcuni esempi: ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….………
– Prodotti erboristici? SI |_| NO |_|
alcuni esempi: ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….………
– Altri medicamenti:………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
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Alimentazione che di solito assume in questo periodo:
– Biologica: |_|
– Biodinamica: |_|
– Mista: |_|
– Normale: |_|
– Equilibrata (mangia di tutto): |_|
– Mangia molti dolci, cibi confezionati e non naturali? SI |_| NO |_|
– Quali cibi mangia in eccesso?……………………….………………………………
– Quali cibi non mangia? ………….………………………………………………….
– Fa colazione di mattina? SI |_| NO |_|
DATI ATTUALI:
– Età: ………………. – Peso: ……………… – Altezza: …………………
DATA DI COMPILAZIONE: …………………………………
CONSENSO
Acconsento alla conservazione e al trattamento dei suddetti dati personali ai soli fini dello svolgimento di studi osservazionali retrospettivi (studi caso-controllo) in base anche alle linee-guida AIFA (“Linea guida per la classificazione e conduzione degli studi osservazionali sui farmaci”) pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n°76 il 31 marzo 2008 (http://www.medidata.it/aifa.asp).
Data Firma
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